ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ

Η πρώτη εγχείρηση για κήλη μεσοπονδύλιου δίσκου στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ανακοινώθηκε το 1936 από τον Cloward ο οποίος, με πρόσθια προσπέλαση, αφαίρεσε με επιτυχία μεσοσπονδύλιο δίσκο που πρόβαλε και πίεζε από μπροστά τον νωτιαίο μυελό. Στη θέση του τοποθέτησε ένα κομμάτι οστικό μόσχευμα από τη λεκάνη του ίδιου του ασθενή. Aπό τότε η εγχείρηση καθιερώθηκε και γίνεται μέχρι σήμερα.

Aνοιχτή πρόσθια αυχενική δισκεκτομή

H πιο συνηθισμένη επέμβαση που γίνεται για κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι η αφαίρεσή του με γενική αναισθησία και ανοιχτή πρόσθια αυχενική προσπέλαση. Η τομή του δέρματος μπορεί να είναι κάθετη ή οριζόντια, ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού. Πλεονέκτημα αισθητικό της οριζόντιας τομής η κάλυψή της στις δερματικές πτυχές του λαιμού ενώ λειτουργικό πλεονέκτημα της κάθετης τομής η δυνατότητα για ενδεχόμενη επέκτασή της κατά τη διάρκεια της επέμβασης προς τα πάνω ή προς τα κάτω. Η τομή μπορεί να γίνει αριστερά ή δεξιά, κατά μήκος του έσω χείλους του στερνο-κλειδομαστοειδούς μυός. Μοναδικά ανατομικά στοιχεία που κόβονται είναι το δέρμα, το υποδόρειο και το μυώδες πλάτυσμα. Τα υπόλοιπα ανατομικά μόρια αποκκολώνται και παραμερίζονται.

Η σπονδυλική στήλη βρίσκεται κάτω (πίσω) από την τραχεία με τον λάρυγγα και τον οισοφάγο. Σε περίπτωση π.χ. αριστερής προσπέλασης οισοφάγος και τραχεία με τον λάρυγγα παρεκτοπίζονται ελαφρά προς τα δεξιά. Αμέσως απο κάτω βρίσκεται το πρόσθιο τοίχωμα των σπονδυλικών σωμάτων και των δίσκων της σπονδυλικής στήλης.

Γίνεται προσδιορισμός και ταυτοποίηση του συγκεκριμένου δίσκου, στην ανάγκη με τη χρήση ακτινοσκόπησης. Ακολουθεί καλή παρασκευή ολόκληρης της πρόσθιας επιφάνειας του δίσκου και των σπονδυλικών σωμάτων πάνω και κάτω απ' αυτόν. Στη συνέχεια, κόβεται ο ινώδης δακτύλιος και αρχίζει να αφαιρείται προοδευτικά ολόκληρος ο μεσοσπονδύλιος δίσκος με ειδικές λαβίδες και κοχλιάρια. Στη φάση αυτή χρησιμοποιείται διεθνώς ένας διατατήρας ο οποίος καθηλώνεται με οστικές καρφίδες στα γειτονικά σπονδυλικά σώματα. Στο Τμήμα Σ&ΣΣ χρησιμοποιείται κατ' αποκλειστικότητα ο Ατραυματικός Πρόσθιος Αυχενικός Διατατήρας με τον οποίον δεν προκαλείται καμμία οστική βλάβη στα σώματα των σπονδύλων και μπορούν και καθηλώνονται χωρίς προβλήματα οι μόνιμες οστικές βίδες.

Η ολοκληρωτική αφαίρεση του αυχενικού μεσοσπονδύλιου δίσκου απολήγει άμεσα στην απελευθέρωση του νωτιαίου μυελού και των εκφύσεων των νωτιαίων ριζών. Παράλληλα αφήνει ένα αρκετά μεγάλο κενό στη θέση που υπήρχε και αφαιρέθηκε ο δίσκος. Το κενό καλύπτεται με την προσθήκη σταθερού εμφυτεύματος το οποίο μπορεί να είναι είτε οστικό μόσχευμα, είτε τεχνητό μηχανικό μόσχευμα, είτε και τεχνητός μεσοσπονδύλιος δίσκος. Σε κάθε περίπτωση προηγείται παρασκευή των επιφανειών των σπονδυλικών σωμάτων οι οποίες καλύπτονται από σκληρό κόκκαλο τμήμα του οποίου και αφαιρείται προσεκτικά με ειδικά θυριδωτά κοχλιάρια. Η τοποθέτηση του σταθερού διασωματικού εμφυτεύματος γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή ώστε να αποκατασταθεί η φυσιολογική λόρδωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης κάτι που επιτυγχάνεται με την κατάλληλη θέση κεφαλής και λαιμού του ασθενή.

Ακολουθεί πρόσθετη ενίσχυση με πρόσθια σταθεροποιητική σπονδυλοδεσία με υλικά. Χρησιμοποιούνται πλάκες από παραμαγνητικό υλικό (τιτάνιο) οι οποίες στερεώνονται στα σπονδυλικά σώματα με ειδικές οστικές βίδες. Η πρόσθια σταθεροποιητική σπονδυλοδεσία δεν είναι πάντα απαραίτητη προσθέτει όμως το πλεονέκτημα της απόλυτης σταθερότητας και της άμεσης μετεγχειρητικής κινητοποίησης χωρίς περιορισμούς. Εξυπακούεται ότι δεν εφαρμόζεται στις περιπτώσεις που τοποθετηθεί τεχνητός μεσοσπονδύλιος δίσκος.

Ο απαιτούμενος χρόνος νοσηλείας είναι συνήθως 2-3 ημέρες, η μετεγχειρητική ακινητοποίηση, στις περιπτώσεις που έχει επιτευχθεί καλή σταθεροποίηση, 7-10 ημέρες και η συνολική περίοδος αποκατάστασης 4-6 εβδομάδες. Η βιολογική σπονδυλοδεσία επιτυγχάνεται, με την ανάπτυξη και ωρίμανση νέου οστίτη ιστού, σε χρονικό διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών.

Μερική-ολική πρόσθια αυχενική σωματεκτομή

Σε περιπτώσεις που υπάρχει ρήξη του ινώδους δακτύλιου και μετατόπιση τμημάτων του μεσοσπονδύλιου δίσκου μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, πίσω από το σπονδυλικό σώμα, η προσπέλαση μέσα από το άνοιγμα που δημιουργεί η αφαίρεση του μεσοσπονδύλιου δίσκου δεν αφήνει πάντα τα περιθώρια για την αφαίρεσή τους. Στις περιπτώσεις που η ορατότητα είναι περιορισμένη χρειάζεται η αφαίρεση τμήματος του σπονδυλικού σώματος (μερική σωματεκτομή) ή και ολόκληρου του σπονδυλικού σώματος (ολική σωματεκτομή). Στις περιπτώσεις αυτές το κενό που δημιουργείται καλύπτεται με τεχνητό εμφύτευμα είτε μεταλλικό είτε από ειδικό συνθετικό υλικό (peek). Στις περιπτώσεις που τελικά αφαιρείται ολόκληρο το σπονδυλικό σώμα αφαιρείται υποχρεωτικά και ο υποκείμενος μεσοσπονδύλιος δίσκος ώστε το εμφύτευμα που θα τοποθετηθεί να σφηνώσει ανάμεσα σε δύο σπονδυλικά σώματα. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται ώστε να διατηρηθεί η σωστή καμπύλη (λόρδωση) της αυχενικής μοίρας κατά την τοποθέτηση και σταθερή συγκράτηση των υλικών.

Ενδο-δισκική ένεση

Είναι η νεώτερη άποψη για θεραπεία κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου χωρίς ανοιχτή επέμβαση. Γίνεται με ένεση μικρής ποσότητας πυκνόρευστου υπέρτονου υγρού μέσα στη μάζα του δίσκου κάτω από ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Το αποτέλεσμα είναι η συρίκνωση του δίσκου, η παλινδρόμηση της κήλης και η άρση της πίεσης στον νωτιαίο μυελό. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ρήξη του ινώδους δακτυλίου και ύπαρξη ελεύθερων τμημάτων δίσκου μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα. Στις περιπτώσεις αυτές η συγκεκριμένη μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοστεί.

Επιπλοκές: Παρά το γεγονός ότι η εγχείρηση γίνεται αποκλειστικά σε τμήματα του ερειστικού συστήματος, οστά και μεσοσπονδύλιος δίσκος, απαιτούνται εξαιρετικά λεπτοί χειρισμοί γιατί η προσπέλαση γίνεται δίπλα σε όργανα ευαίσθητα όπως ο οισοφάγος, η τραχεία, ο λάρυγγας, οι καρωτίδες και τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα. Ο νωτιαίος μυελός δεν κινδυνεύει άμεσα γιατί δεν γίνονται σ' αυτόν χειρουργικοί χειρισμοί. Εξαιρετική επιμέλεια χρειάζεται στην αιμόσταση κα στην καλή παροχέτευση μετεγχειρητικά γιατί η δημιουργία αιματώματος μπορεί να προκαλέσει απόφραξη της εγκεφαλικής αιμάτωσης η/και ασφυξία. Είναι η πιό σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή η οποία χρειάζεται άμεση χειρουργική παρέμβαση.

Συμπεράσματα: Η αυχενική δισκεκτομή είναι από τις πιο συνηθισμένες χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται στη σπονδυλική στήλη γεγονός όμως που δεν πρέπει να μας εφησυχάζει γιατί δεν είναι μία απλή και εύκολη επέμβαση που μπορεί να την διεκπεραιώσει οποιοσδήποτε χωρίς εμπειρία και κατάλληλη εξειδίκευση. Με τα σημερινά δεδομένα χρειάζεται 2-3 ημέρες νοσηλείας, 7-10 σχετική ακινητοποίηση και συνολική περίοδο αποκατάστασης 4-6 εβδομάδες.